Epidemiologia e utilizzo delle tecniche di PMA in Italia

In Italia, l’infertilità rappresenta un problema di salute pubblica sempre più rilevante. Secondo i dati del Global Burden of Disease Study 2021, la prevalenza globale dell’infertilità è stimata intorno al 9% nelle coppie in età riproduttiva, con circa il 56% delle coppie infertili che cerca assistenza medica. L’Italia si distingue per avere uno dei tassi di fertilità più bassi al mondo, con l’età materna media al primo parto più elevata in Europa. Questi fattori contribuiscono a una crescente domanda di tecniche PMA.

Nel 2022, la PMA ha contribuito al 3,7% del tasso di fertilità totale in Italia, con un incremento rispetto al 2,1% del 2013. Questo contributo è particolarmente rilevante nelle donne di età superiore ai 40 anni, dove la PMA rappresenta il 16,2% del tasso di fertilità totale (rispetto all’8,6% nel 2013). L’età media al primo parto nelle donne che concepiscono tramite PMA è di 37,8 anni nel 2022, un dato significativamente superiore rispetto alle donne che concepiscono naturalmente (31,3 anni nel 2022). Questo evidenzia come le coppie italiane accedano ai trattamenti di PMA in età relativamente avanzata, in linea con il generale ritardo della transizione alla genitorialità nella popolazione italiana.

Nel gennaio 2025, è entrata in vigore una nuova legge che riconosce l’infertilità come patologia, riducendo considerevolmente i costi dei trattamenti e aumentando potenzialmente la domanda di tecniche PMA.

 

Le tecniche di PMA in Italia: legge e classificazione

Le tecniche PMA in Italia sono suddivise dalla Legge 40/2004 in tre livelli:

• Tecniche di I livello: Meno invasive, la fecondazione avviene all’interno dell’apparato genitale femminile.
• Tecniche di II e III livello: Più complesse, la fecondazione avviene in vitro, cioè all’esterno dell’apparato riproduttivo femminile.

 

Le fasi della procreazione medicalmente assistita (PMA)

La procreazione medicalmente assistita (PMA) è un trattamento che comprende diverse fasi sequenziali, progettate per ottimizzare le probabilità di concepimento. Le fasi principali del trattamento di PMA comprendono la valutazione iniziale, la stimolazione ovarica, il prelievo ovocitario, la raccolta del liquido seminale, la fecondazione in laboratorio, la coltura embrionale, il trasferimento embrionale, e il monitoraggio post-transfer.

1. Valutazione iniziale della coppia

La fase iniziale consiste nella valutazione approfondita della riserva ovarica, dello stato ormonale e della qualità del liquido seminale. Gli esami principali includono:

• Esami ormonali (FSH, LH, AMH, estradiolo, prolattina, TSH) per monitorare la funzione ovarica e ormonale della donna.
• Ecografie transvaginali per monitorare la crescita dei follicoli.
• Screening genetici per valutare la presenza di eventuali anomalie genetiche.
• Valutazione della pervietà tubarica mediante isterosalpingografia per verificare che le tube di Falloppio siano libere da ostruzioni.

Nel caso del partner maschile, si esegue lo spermiogramma, un esame fondamentale per analizzare la qualità e la quantità degli spermatozoi. Se il numero di spermatozoi è basso o la loro motilità è compromessa, il medico potrebbe consigliare ulteriori esami andrologici.

2. Trattamenti di primo livello: Inseminazione Intrauterina (IUI)

La IUI è la tecnica di PMA più semplice e meno invasiva. Consiste nell’introduzione di spermatozoi trattati direttamente nell’utero femminile tramite un catetere sottile, al fine di favorire l’incontro tra spermatozoi e ovocita. L’IUI può essere eseguita in due modalità:

• Ciclo naturale: L’inseminazione avviene durante un ciclo mestruale spontaneo, senza l’uso di farmaci.
• Ciclo stimolato: La donna assume farmaci ormonali per stimolare le ovaie a produrre più follicoli.

Questa tecnica è particolarmente utile quando gli spermatozoi hanno difficoltà a raggiungere le tube di Falloppio, ma è necessario che le tube siano pervie (verificato tramite isterosalpingografia) e che il liquido seminale abbia buone caratteristiche.

3. Trattamenti di secondo e terzo livello: Fecondazione In Vitro (IVF)

Le tecniche di PMA di II e III livello sono più complesse e comprendono la fecondazione in vitro (IVF). La fecondazione avviene all’esterno del corpo femminile, in laboratorio. Le fasi principali di queste tecniche includono:

1. Stimolazione ovarica: L’uso di farmaci gonadotropinici (FSH, hMG) stimola le ovaie a produrre più follicoli. Durante questa fase, vengono effettuati monitoraggi ecografici e analisi ormonali per verificare la crescita dei follicoli.
2. Trigger dell’ovulazione: Quando i follicoli raggiungono dimensioni adeguate (16-18 mm), si somministra hCG o un agonista del GnRH per maturare gli ovociti.
3. Prelievo ovocitario (pick-up): Circa 36 ore dopo il trigger, gli ovociti vengono prelevati tramite aspirazione ecoguidata in anestesia leggera o generale.
4. Raccolta del liquido seminale: Il partner maschile fornisce un campione di sperma, che può essere trattato in laboratorio per migliorarne la qualità. Se necessario, si eseguono tecniche di recupero spermatologico, come:
   • TESE (Testicular Sperm Extraction): Biopsia testicolare.
   • MESA (Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration): Microaspirazione dall’epididimo.
   • TESA (Testicular Sperm Aspiration) e PESA (Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration): Aspirazione tramite ago.

4. FIVET e ICSI: fecondazione in laboratorio

Dopo il prelievo ovocitario e la raccolta del liquido seminale, si procede con la fecondazione in vitro:

• FIVET (Fertilization In Vitro with Embryo Transfer): Gli ovociti e gli spermatozoi vengono messi in contatto in laboratorio per la fecondazione naturale.
• ICSI (Intra Cytoplasmic Sperm Injection): In caso di infertilità maschile severa, uno spermatozoo viene iniettato direttamente nell’ovocita.

5. Coltura embrionale e selezione

Gli embrioni risultanti dalla fecondazione vengono monitorati quotidianamente per verificarne la qualità e la divisione cellulare. Dopo 2-3 giorni, gli embrioni vengono classificati per morfologia e sviluppo. In alcuni casi, si arriva alla fase di blastocisti (5° giorno), che è la fase ideale per il trasferimento. Durante questa fase, è anche possibile effettuare la diagnosi genetica preimpianto (PGT) per individuare anomalie genetiche.

6. Trasferimento in utero e supporto luteale

Gli embrioni selezionati vengono trasferiti nell’utero tramite un catetere sottile, sotto guida ecografica. Il supporto luteale, che prevede l’assunzione di progesterone, viene somministrato per favorire l’impianto embrionale e il mantenimento della gravidanza.

7. Monitoraggio post-transfer e test di gravidanza

Circa 12-14 giorni dopo il trasferimento, si esegue un test del sangue per dosare la β-hCG e verificare l’impianto. In caso di gravidanza positiva, si continua con il monitoraggio ecografico per confermare l’attività cardiaca del feto.

 

Farmaci utilizzati nella PMA

I farmaci utilizzati durante le fasi del trattamento includono:

• Gonadotropine per stimolare la produzione di ovociti.
• hCG per indurre la maturazione ovocitaria.
• Progesterone per il supporto luteale.
• Clomifene citrato e letrozolo per stimolazioni ovariche leggere.

 

Effetti collaterali dei trattamenti di PMA

I trattamenti di PMA possono comportare effetti collaterali, variabili in base alla risposta individuale della paziente e alla tipologia di trattamento. Gli effetti più comuni includono gonfiore addominale, dolore pelvico, nausea, cefalea, e sbalzi d’umore, spesso dovuti all’aumento del volume ovarico durante la stimolazione ormonale e all’uso di progesterone per il supporto luteale.

Un effetto collaterale significativo è la Sindrome da Iperstimolazione Ovarica (OHSS), che può causare gonfiore addominale, nausea, vomito e, nei casi gravi, insufficienza renale. Il rischio di OHSS aumenta con dosi elevate di gonadotropine o in pazienti con sindrome dell’ovaio policistico (PCOS). Un altro rischio riguarda le complicanze chirurgiche, come infezioni o lesioni durante il prelievo ovocitario, che sono rari ma possibili.

 

Gestione nutrizionale per la preparazione e per gli effetti collaterali della PMA 

Una dieta equilibrata gioca un ruolo fondamentale nel migliorare i risultati dei trattamenti di PMA e nell’alleviare gli effetti collaterali. 

Il potenziale della dieta riguarda il miglioramento della qualità ovocitaria: la dieta pro-fertility, ricca di acido folico, vitamine e omega-3, favorisce la salute ovarica e la qualità degli ovociti. Si tratta di un modello dietetico basato sulla dieta mediterranea: non è un protocollo standardizzato, ma un pattern che va personalizzato in base alla singola paziente, alla motivazione di accesso alla PMA, all’anamnesi e al suo vissuto. Ad esempio, alcune donne beneficeranno di una riduzione quali-quantitativa delle fonti glucidiche, mentre altre potrebbero aver bisogno di una quota maggiore dello stesso macronutriente: raffinare le capacità professionali che permettono di discernere le varie esigenze e potenzialità di efficacia è fondamentale per accompagnare in modo concreto e puntuale la coppia.

Inoltre, la dieta ha un potenziale anche nella gestione dei sintomi avversi durante le terapie di PMA: non è infrequente che la paziente lamenti alterazioni del transito e gonfiore, condizioni che vengono modulate positivamente da una corretta idratazione, e da un aumento sia dell’olio che della fibra alimentare. Avere cura dell’intestino è fondamentale durante la PMA: sia per ridurre il gonfiore e agevolare le ecografie pelviche, sia perché il microbiota intestinale può influenza la qualità dei gameti e la ricettività endometriale. 

Da ultimo, in caso di rischio OHSS va ricordato che seguire per qualche giorno una dieta a basso contenuto di sodio e ricca di aminoacidi, potassio e magnesio può aiutare a ridurre l’edema pelvico, migliorare il discomfort intestinale e il senso di pesantezza, gonfiore e ritenzione di liquidi, agevolando il processo di remissione dei sintomi.

 

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